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【二三里维权】沈阳市民通过APP活动获赠重病保险 生病后理赔却遭众安保险拒绝

2018-04-23 14:41  来源:东北新闻网  
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  近日,沈阳某知名企业职员刘先生很郁闷,他通过走步获得10万元重病险保障项目,申请理赔遭拒绝……

  2017年5月份,刘先生通过“华为运动健康”APP上参加一款名为“步步保”的活动项目获得了每月10万元的重病保障项目。该保险共包含了25种重大疾病,其中就包含刘先生理赔的病种。

  2018年1月末,刘先生被中国医科大学附属第一医院确诊为急性前间壁心肌梗死(即急性心肌梗塞),刘先生遵医嘱进行了心脏支架手术。康复出院后,便向众安保险提出理赔。

  4月中旬,刘先生接到众安保险公司的电话通知表示:其一,刘先生的病例中提到了“陈旧性前间壁心肌梗死”,虽有“急性心肌梗塞”的诊断却不能认定为是“急性心肌梗塞”。

  其二,在参与活动前确认的《众安在线财产保险股份有限公司重大疾病保险条款(A款)》中急性心肌梗塞需满足四项中至少三项才可赔付,而刘先生只有两项达标。为此,众安保险公司表示拒绝理赔。

  针对众安保险公司的电话回复,刘先生向二三里新闻表示,他无法接受这一说辞。

  针对第一项“陈旧性前间壁心肌梗死”说法,刘先生表示曾问过其主治医生,对方表示“陈旧性前间壁心肌梗死”和“急性心肌梗塞”两者没有明确的界限。且在诊断书上,也有表明刘先生是因为“急性前间壁心肌梗死”才入院治疗的。

  且刘先生未达标的两个规定是有原因的。其一,心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,需在发病后的三五天内才会达迅速升高,达到峰值,十天之内将恢复正常。刘先生当时发病时是在外游玩时出现症状,当时误以为是高原反映,因此,并未及时检查。

  其二,要求发病90天以后,查证左心室功能降低才可以。刘先生发病至手术时未满90天,因此已无法检测出左心室功能降低的情况,若查出只能说明手术不成功。刘先生认为,在得知有疾病后,他不可能等到90天后再做手术,这样会加大自身的生命危险。因此,刘先生认为,这种情况下,保险公司应给予理赔。

  同时,刘先生还认为众安保险在宣传时说明可以保25种重大疾病。且这款产品是在线上完成获保的,在宣传中并未详细介绍疾病理赔的要求。因此,众安保险在宣传中告知义务不到位,是导致刘先生理赔难主要原因。

  根据刘先生的情况,二三里新闻联系咨询了辽宁安行律师事务所杨继新律师。杨律师表示,虽然两者是根据APP活动获赠的保险服务,但双方已经构成保险合同关系。现在主要看双方的合同约定的条款来进行理赔。另外一种判定方式则是此次的医疗诊断(费用的产生)是否构成急性心肌梗塞,若是已经构成则需理赔。

  为此,二三里新闻就此事联系了众安保险公司客服,对方表示会尽快回复给予解答。至截稿时,二三里新闻并未收到任何回馈。

  这样的情况,小伙伴是否也曾遇到过,欢迎在评论区里留言!

  (二三里编辑赵晴谒)

(责编:王赛)
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